足底筋膜炎的康复治疗与超声检查

不知道你有没有遇到过这样一类患者，他们主诉足跟或者靠近足跟处的足底出现疼痛，以单侧为主。在早晨起床后迈出前几步时症状最明显，大部分患者在非负重或者休息后症状较轻，运动后或者负重状态下症状加重，疼痛反复出现，患者生活质量下降。

当患者这样为你陈述病情时你会想到什么问题？——足底筋膜炎可能首当其冲。没错，无论是在跑步人群还是非跑步人群，足底筋膜炎都是造成足跟痛的最常见原因之一，也是足部疼痛的最突出原因之一。

下面我们来回顾一下足底筋膜炎的来龙去脉以及其超声表现。

足底跖腱膜几乎覆盖整个足底，其跟骨附着处较窄，而远段较宽，包括较厚的中心部和较薄的内侧部分和外侧部分。

足底筋膜的在跟骨处的止点为筋膜末端。

1. 疼痛随着跑步运动量增加和运动强度的增加而加重
   

2. 足底筋膜炎主要表现为在跟骨的内侧足底处的疼痛和压痛。

3. 疼痛和僵硬将会出现在早晨起床后的头几步，之后随着负重活动而加剧。

下图中绿色箭头所指是典型的足底筋膜炎疼痛发生部位。

足底筋膜炎的损伤可以是急性或慢性的。虽然急性的足底筋膜炎撕裂可以发生在跑步时，但大多数的患者是因为慢性，进行性的过度负载和外部应力所致。

1. 医学普遍认为发病原因多由于足底筋膜超出其所能承受的应力是导致其发生的主要触发机制。

2. 平底足和下肢机制性的失衡导致足底内侧纵向足弓的塌陷，由此对足底筋膜造成超负荷张力，导致轻微撕裂和慢性炎症。

大部分的足底筋膜炎患者随着时间推移会得到改善。若仅仅是轻度不舒服可能数周就能改善，若已经发展至晨起后疼痛和僵硬，则可能是数年。

足底筋膜炎的治疗通常为保守治疗（即非手术疗法），包含众多治疗手段。

以下是最常用的治疗方法。

• 冲击波治疗

冲击波治疗劳损疾病治疗过程简单，非侵入式治疗，对患者伤害较小，冲击波治疗设备的镇痛作用比其他理疗设备更明显。

• 足部矫正（内置鞋垫和足部矫正器）

建议先通过降低疼痛区域的负荷来减轻症状，然后加强力量锻炼，在观察症状的同时进行是否需要矫正治疗的评估。

• 足部负荷管理
  

在足底筋膜炎的初期治疗中，减轻足底筋膜负荷是主要管理方法。减轻受影响足部的负荷意味着减少足部承受的冲击。

• 运动练习疗法

1. 力量加强练习

随着对高负荷力量训练研究的证据增多以及机制的了解，发现高负荷的力量训练在治疗肌腱病方面具有很好的疗效。具体的做法请看图片。

2. 拉伸练习

足底筋膜拉伸还有助于脚踝背屈以及大脚趾外伸的活动度，而这两者活动度的降低均被认为是造成足底筋膜炎的危险因素。建议把拉伸治疗作为足底筋膜炎康复整体方案的常规部分。

3. 其它练习

仅加强足底筋膜自身的力量是不够的，也应该加强相关组织的力量，例如小腿后部肌肉力量以及整个关节力学动力链。

(1)小腿后部肌肉锻炼

(2)比目鱼肌锻炼

(3)臀肌练习

(4)平衡/本体感受器练习

• 富血小板血浆注射（platelet rich plasma PRP）
  

富含血小板的血浆是一种自体血液制品，它由富含血小板的血浆组成。

最近几年，PRP在治疗肌骨类疾病，特别是在促进和加速组织的恢复方面较为流行。血小板被认为有助于损伤组织的修复。它们富含多种生长因子、细胞因子、以及其他因子。这些蛋白质在局部释放时能增强组织愈合。

• 针刺治疗
  

2012年的一项针对足底筋膜炎的系统性综述得出结论，有证据表明支持针刺对足底筋膜炎进行治疗。针刺可以作为足底筋膜炎的一个治疗选择。但临床上，考虑到针刺对足底筋膜炎患者造成的不舒服以及焦虑情绪，不建议常规使用针灸治疗足底筋膜炎。

• 激素注射
  

支持使用激素注射治疗足底筋膜炎的证据有限。通常用于控制疼痛和炎症。2012年的一项研究观察超声指导的激素注射的有效性。作为整体足底筋膜炎康复治疗方案的可能组成部分，激素注射治疗应该是很有针对性，是对个体患者进行详细评估后的个案治疗。

超声下正常足底跖腱膜呈均匀的纤维带状高回声，在止点处筋膜走行略弯曲，由于各向异性伪相可呈低回声，但不增厚。纵切面显示时可测量其厚度，部位在临近跟骨粗隆止点处，正常厚约3-4mm。

足底跖腱膜炎时，病理改变最常发生的部位是腱膜的后面部分，接近跟骨内侧突的腱膜附着处。受累部位明显增厚、回声减低，厚度＞4mm。

跖腱膜长轴切面，短箭头示正常跖腱膜呈厚度一致、均质、薄层带状强回声影像，C：跟骨

跖腱膜长轴切面，双侧对比，跖腱膜炎时，跖腱膜的跟骨附着部较对侧明显增厚（L：健侧，R：患侧）

跖腱膜长轴切面，箭头示跖腱膜的后1/3处明显增厚,回声减低

足底跖腱膜炎发病率较高，临床上主要依靠病史和临床表现来诊断,不但缺乏客观依据，而且有一定的误诊率。因此，迫切需要一种简单易行、价格低廉的辅助检查来明确诊断和鉴别诊断。超声检查对跖腱膜炎具有明确的诊断价值，且具有无创、便捷、价格低廉的优点，值得临床推广应用。