【探秘痉挛】中风后痉挛，究竟是怎样发生的？

“脑卒中”又称“中风”、“脑血管意外”，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致脑部缺血而引起脑组织损伤的一种神经系统疾病。

有报道指出三分之一的脑卒中患者会出现上肢痉挛。而在我国，每年新发中风病人约150万，其中约有69%的中风患者可能出现上肢痉挛。也就是说，发生中风后，患者出现上肢痉挛的几率很大。

那么，什么是中风后上肢痉挛？其形成原因又是怎样的？


何为痉挛

痉挛是一种运动功能障碍。具体的说，痉挛是中枢神经系统损害后出现的肌肉张力异常增高的症候群，是一种由牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动功能障碍。

痉挛主要特点是肌肉过度活跃，导致运动功能受阻。痉挛不一定会发生在所有中风患者身上，但一旦发生，就将成为运动功能受损的主要原因。不同的人痉挛显现方式可能会不一样，但痉挛的性质是由脑损伤（中风就是种严重的脑损伤）的程度和位置而确定。


痉挛的形成

健康的人体，肌肉的伸缩是受大脑指挥的。肌肉和大脑是通过脊椎脉冲进行相互联络的。肌肉会不断通过脊髓向大脑发出信号，再通过脊髓把信息返回给大脑，告诉大脑是应该伸展还是收缩。肌肉出于怕被拉伤的自我保护的原因，是不喜欢被过多拉伸的，而更喜欢收缩。


当中风发生以后，指挥运动的脑区受到损害、功能丧失，因此，当肌肉向大脑发出信号之后，大脑已经无法再做出反应，这时脊髓出于保护肌肉的原因，会发出信号告诉肌肉保持收缩。长久之后，一直被收缩的肌肉会把任何伸展的动作都当作是一种伤害，从而通过收缩来抗拒它。于是，痉挛就产生了。

痉挛的发病机理

由感觉传入和运动反射分离或分解引起的痉挛，导致了节段性的中枢神经系统过度兴奋。痉挛与感觉传入的强度有关（比如伸展的程度），还可能取决于中枢神经系统病变的位置。当抑制性和兴奋性神经纤维之间平衡被干扰，就会导致不同形式的上肢综合症，例如肌张力减退、运动障碍或者痉挛。

脑区的三个病变点被认为会诱发痉挛：脑干、大脑皮层（初级、中级和辅助运动区；运动辅助区（SMA））和脊髓（锥体束)）。中风后的大脑皮层，或者在极少数情况下，脑干，最初受伤，这些病变往往也会引起痉挛，反射亢进，偶尔阵挛。


痉挛的发生可以解释为是由于脑损伤之后混乱的神经元重组引起的。这种病理性的神经元重组可能会增加肌肉的活动，和放大神经对外周刺激的反射反应。这种极度活跃的可能机制包括：1）正常的反射活动被抑制(深部肌腱反射、屈肌反射)，2）由于原始反射的释放（如巴宾斯基症），以及3）紧张性牵张反射过度活跃。

Marque等证明对Ⅱ型肌纤维（快肌）肱四头肌运动神经元的强烈刺激能够在偏瘫患者中引发痉挛。与患者健侧以及健康人群相比，他们还在肱四头肌的痉挛侧观察到H反射（电刺激感觉神经直接引起的肌肉反射）被易化。对于偏瘫痉挛患者来说，下行传导通路的改变导致Ⅰ型（低氧化）和Ⅱ型肌纤维（快肌）之间以及相对应的神经传导通路之间的联系增加了。这些结果支持这一假设：脊髓反射的极度活跃导致痉挛。



对于有意识的运动，中央自主运动的控制可以在不同水平上被干扰，分别被称为高、中、低水平的控制。高水平控制又可以细分为两个功能实体。第一个对运动提供空间和时间的指导，称为“运动想象”或“心理表征”；而第二个是自主运动的驱动力或运动动机。

尽管主要执行通路受到了干扰，参与运动的脑区发生中风后会通过调节自身以适应病理学的改变，最终将激活下位运动神经元产生运动。这些适应性改变之一是在正常情况下不直接参与运动执行的脑区出现任务相关性的激活，这些脑区包括辅助运动区（SMA）的扣带回、顶叶后部，下顶叶和小脑。这些脑区的调节可能在痉挛的出现和发展中起一定的作用。


如前所述，运动单位的异常参与模式可以解释为是中枢不能自动激活造成的。这与脊髓内的功能单元缺失有关，也与麻痹的肌肉内驱动自主运动的运动单位放电频率显著降低有关。此外，运动神经元的异常参与也可能与脊髓运动神经元的特性变化有关。

无论是来自脊椎以上还是脊髓水平的影响，正常运动单位的缺失和放电频率减少都可能会降低肌肉收缩的效率。这种现象可能会导致增加运作（负担）、疲劳和随意产生的运动不足。除了神经紊乱，肢体制动和废用都会使肌肉萎缩，导致不能正常负重，肌节，骨骼肌质量和骨骼矿化减少，以及结缔组织和脂肪的积累。这些现象进一步加剧了残疾和痉挛引起的副作用。

大量的数据和证据证明，中风后发生上肢痉挛的比例很高，风险很大，但在弄清楚了痉挛的特点及产生原理后，我们相信，这对评估、治疗上肢痉挛及其康复会有很大帮助。

本文参考：
1.《Spasticity after stroke: physiology, assessment and treatment》（节选，作者：Aurore Thibaut，Camille Chatelle，Erik Ziegler, Marie-Aure，lie Bruno，Steven Laureys，& Olivia Gosseries.出版源：《Brain Injury》，2013，27（10）：1093-105）；
2.《脑卒中痉挛状态的康复治疗》（作者：林程杰 梁娟。出版源：中国康复医学杂志，2009年，第24卷，第2期。）。

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