中枢性疼痛的评价和护理

一、概　述
中枢性疼痛的定义：是一种与卒中或其他外伤后所引起的脑或脊髓病灶相关的神经性疼痛，是一种最棘手的疼痛综合症。
卒中后或脊髓外伤后的疼痛除了使病人很痛苦外，常常限制病人参与康复训练，从而影响病人的功能恢复。
最近有关中枢性疼痛的病理生理学研究已经阐明了相关的诊断和治疗的机制。中枢性疼痛在解剖学上分为脊髓相关的疼痛和脑相关的疼痛。两者表现的症状和体征可能完全不同。尽管中枢性疼痛治疗仍很困难，但新的治疗方法已显示出光明的前景。本文回顾了中枢性疼痛的流行病学和病理生理学，特别着重点为卒中后中枢性疼痛的诊断和治疗方法。
（一）中枢性疼痛综合症的流性病学
脊髓相关的疼痛与脑相关的中枢性疼痛流行病学是不同的。脊髓相关的疼痛最主要的原因是外伤，其中交通意外是最常见，约占60～70％。其他少见的原因是手术治疗不当，炎症、肿瘤、血管病及先天性疾病。而脑相关的中枢性疼痛主要原因是血管病，少见的原因是肿瘤和炎症。
（二）中枢性疼痛的病理生理
早期的研究认为丘脑病变是中枢性疼痛的原因，所以丘脑痛也指中枢性疼痛。最近的研究表明中枢性疼痛的病理生理很复杂。尽管丘脑病变仍是主要原因，但是大脑皮质病变也是导致中枢性疼痛的一个重要原因。
脑梗塞或脑出血可以导致脊髓丘脑束损伤。中枢性疼痛经常与丘脑的腹后外侧核有关。丘脑损伤后，丘脑至大脑皮质的传导功能发生改变，包括抑制性和敏感性缺失。一种可能的机制是正常情况下不会激活痛觉神经元的域下刺激使这些神经元产生了放电。类似的特异性发现也见于周围神经。损伤后，未受累的温度觉神经元兴奋后可激活痛觉神经元，从而引发疼痛。
　
（三）中枢性疼痛综合症的临床特点
中枢神经系统损伤导致的疼痛很难分类和定性。病人经常用些非常奇怪的、模糊的词语来描述他们的感觉。这种疼痛经常没有固定的部位，常常有戏剧性的好转和恶化。
卒中后中枢性疼痛的特点是：怪异和形式多样。正常的感觉传导路径中断可以导致患者对正常的刺激产生异常的感觉。其特点总结为：M D H A S C P。
M　肌肉痛。表现为痛性痉挛、束带感、无力。这些症状可导致卒中后病人抑郁和活动能力减退。
D　感觉障碍。感觉障碍是中枢性疼痛患者最常见的表现，以延迟出现为特征，多引起烧灼感。这与周围神经受损所致的感觉缺失不同，后者没有延迟。
H　痛觉过敏。痛觉过敏是因为中枢失去抑制作用。脊髓丘脑束的损伤被认为导致此症状的原因。比如：作肌电图时的刺激可导致这种病人产生强烈的疼痛。
A　异常性疼痛。这个典型表现约占50％以上卒中后有疼痛症状的病人。轻度的冷觉刺激，病人可能感觉为剧烈的烧灼痛。天气变冷，这种异常性疼痛可加重。
S　尖锐的疼痛。有此感觉的患者经常有明确疼痛部位，不像有异常感觉的病人常没有明确的部位。
C（Circulatory pain）全身痛？与循环有关的痛？　常常描述为如针扎、蛰伤、刺痛或走在碎玻璃上的感觉。这种疼痛常被误认为周围神经病或循环差所致。
P　内脏痛/蠕动感。常被描述为胃胀气，尿胀感以及尿急时的烧灼痛。这些中枢性疼痛的表现常常很难诊断，但是假设患者以前患过多发性硬化或脑卒中或脊髓损伤，之后又出现上述症状，医生必须意识到中枢性疼痛这一诊断。

（四）中枢性疼痛的治疗
尽管最近关于中枢神经系统损伤所致疼痛的病理研究已很深入了，但中枢性疼痛药物治疗仍是个难题。评价和治疗中枢性疼痛患者的肌张力障碍很重要，由于对这种肌张力障碍的治疗往往可以使疼痛部分或完全缓解。
利多卡因可能是治疗中枢性疼痛综合症最有效的药物，但它必须静脉应用，因而限制患者每日应用。Attal 等作了个双盲、安慰剂对照、交叉试验（16例），表明利多卡因可以改善自发性疼痛（如烧灼痛）。
许多种有中枢作用的药物已被证实对中枢性疼痛有效，包括抗抑郁要和抗癫痫药。如三环类抗抑郁药阿米替林，已被证实是有效的。但是其明显的抗胆碱能副作用明显影响卒中后患者的功能恢复。老年人更容易出现这种副作用。所以，对于这个问题，美国老年病协会推荐65岁以上的老年人应用三环类药物应慎重。
拉莫三嗪是一种第二代抗癫痫药物，是第一个被证实对中枢性疼痛有效的抗癫痫药。最重要的的是其副作用少且轻，易被接受。但是另一个随机、双盲、安慰剂对照、交叉试验研究拉莫三嗪治疗脊髓损伤所致疼痛的病人，结果显示：需要相对大的剂量才可能有效。

（五）非药物治疗
近年来动物研究资料表明：刺激某类脊髓损伤或周围神经损伤动物的脊髓，可以提高γ-氨基丁酸。这种物质是一种神经性疼痛的抑制剂。许多报告和回顾性研究也表明脊髓刺激术可能是治疗脊髓损伤相关疼痛的一种方法。
深部脑刺激术已以被证明对丘脑综合症有效。有一个试验表明皮质刺激术对深部脑刺激术无效的患者可能有效，特别是对顽固的截肢术后的幻肢痛综合症有效。

（六）肌肉痉挛的治疗
约60％的卒中后患者表现的症状和肌肉痉挛有关，由于肌张力明显升高可以导致疼痛。积极的早期治疗肌肉痉挛可以降低患肢的肌张力，有利于康复训练。
口服治疗肌肉痉挛的药物包括氯苯氨丁酸、替扎尼定、苯二氮卓类药物（安定、氯硝安定），尤其替扎尼丁被认为是一种安全有效的降低卒中后相关的肌肉痉挛和疼痛的药物，并且能保持肌力，提高生活质量。口服氯苯氨丁酸也被证实有效，不幸的是，因为需要的剂量较大，病人常表现全身发软无力。
近年的研究认为侵入性治疗也是一种治疗脑损伤所致顽固的肌肉痉挛的重要方法。因为某些特殊肌群所致的肌肉痉挛，可以通过反复注射肉毒毒素缓解，这个结论已被证实非常有效。
鞘内注射氯苯氨丁酸也可以应用于那些对传统治疗方法无效的肌肉痉挛的病人。
偶尔，外科治疗也是很有必要的，如：切断影响肌肉痉挛和疼痛的患肌肌腱。

二、结　　论
尽管研究的不断进步，治疗脊髓损伤后或卒中后的中枢性疼痛仍然很困难。中枢性疼痛的机理很复杂，包括中枢神经兴奋过度，抑制作用的丧失，受累和未受累神经元刺激传导过程的改变。那些有降低神经元兴奋性过度的药物（如通过阻断钠和/或谷氨酸通道的药物）可以缓解疼痛。所以，抗癫痫药三莫拉嗪对于某些类型的病人有益。对于另一些中枢性疼痛的病人，应用大剂量的抗癫痫药物也是必要的。
在治疗脑损伤所致疼痛的病人时，评价和治疗肌肉痉挛也是很重要的，由于肌肉痉挛可引起进行性的疼痛，从而导致功能丧失。鞘内注射抗痉挛药，通过抑制兴奋性传导或提高抑制性传导缓解疼痛，也是一种有效的治疗方法

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