什么是肌骨手法治疗?有哪些方法?

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Phong Kieu 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

手法治疗（Manual Therapy）的最简单定义为运用治疗师的双手，施以治疗为目的外力¹。手法治疗通常用于治疗各种肌骨疾病。治疗师采用各种不同技术来施加治疗性外力，包括徒手操作技巧，按摩和牵引。手法治疗所使用的特定技术以及治疗理念往往根据不同专业人员的使用而有所变化，这包括（但不仅限于）整脊师（Chiropractor）,整骨医生（Osteopathic physician）和物理治疗师。

回溯历史，手法治疗的起源可追溯至各种不同文明的远古时代。圣经旧约中第一次提到的手法治疗，是一种可以治愈疾病的“按手礼（the laying of hands）”。现代医学之父希波克拉底（公元前460-385），第一次描述了运用俯卧位牵引（Prone traction）治疗脊柱侧弯（Scoliosis）²。手法治疗经过数个世纪的发展才得以扩张并成为肌骨疾病治疗的奠基石。在18世纪晚期，手法治疗从业者和同时代的医学从业者开始强调药理学方法^2.3。接骨师（bonesetter）和其他手法治疗从业者曾和同时代对抗疗法（allopathic medicine）从业者（指使用药物或手术进行治疗的现代医学）产生冲突并导致两者的分裂。

旧约中的按手礼

在19世纪晚期，来自美国的Andrew Still和Daniel David Palmer博士各自成立了整骨（Osteopathic）和整脊(chiropractic)医学。20世纪20年代，James Mennell博士Edgar Cyriax物理治疗师在整骨医学中专注于手法治疗^1-3。之后，他们的儿子将关节和软组织的徒手操作技巧（Manipulation）发展为物理治疗师的一项基本技能^1-3。如今，各门类的专业人员（specialist）都基于不同的理念将手法治疗整合进他们的临床实践中。在这一系列的文章中，我们将专注一些物理治疗师常用的技术，虽然这些技术也经常被其它专业人员所运用。

Andrew Still

关节松动术（Joint mobilization）

关节松动术的范围很广，从各生理平面上，在关节活动度内任意一点的被动运动，到始于关节开放位（open-packed）的半特异或特异性关节附属运动，例如关节滑动(glide）或关节腔内离散（distraction）⁴。考虑到这些技术已经成为大多数康复方案中的“奠基石（cornerstone）”,它们已被广泛运用于改善组织延展性，增加关节活动度，诱导放松等。软组织/关节松动和徒手治疗也可缓解疼痛、减轻水肿和炎症反应。

关节松动术具有不同的分级系统，包括牵引，持续拉伸（sustained holds）和振动技巧（oscillatory），然而，使用最广泛的分类是由Maitland发明的用于描述振动技巧的分级系统。该系统包括5级^4，5

Grade I—手法动作速度慢，幅度小，作用于关节活动的初始阶段（疼痛得到减轻）

Grade II—手法动作速度慢，幅度较大，作用于关节活动受限之前（疼痛得到减轻）

Grade III—手法动作速度慢，幅度较大，作用至关节活动的最大受限（拉伸）

Grade IV—手法动作速度慢，幅度小，作用于关节活动的受限处（拉伸）

Grade V—手法动作速度快，幅度小，作用于关节活动的病理性受限之外（关节徒手操作术或者HVLA）

振动技巧的分级

近来，人们对关节徒手操作技术（manipulation）的直接效果给予了很大的关注。因此，我们把重点放在该技术的效果，适应证，禁忌症和一些文献综述。

虽然，Grade V或者关节徒手操作术在动作幅度和方向上和Grade IV相似，但是在速度的运用上是不同的。有几个治疗效果的获得被认为是关节徒手操作技术有助于恢复关节活动(joint play)或者关节滑动（gliding）。机械性效果包括恢复关节活动度，去除组织粘连以及改变关节对位关系。神经生理性效果包括疼痛的减轻。关节徒手操作术可激活III型机械性痛觉感受器，从而反射性抑制肌肉。此外，关节徒手操作术也可通过门阀理论调节疼痛。最后，就像前面提到的手法治疗，“按手礼”可以起到宽慰患者的作用，并为患者带来医治的信心。虽然，这种心理效果不是治疗师使用徒手操作术的直接原因，但是对患者的影响，必须予以考虑^6-8。

关节徒手操作术适用于关节功能障碍，对于疼痛也能产生神经生理性效应。如果关节不存在活动障碍，操作者经验尚缺乏以及存在某些严重病理性改变时则不适合使用该技巧。同样，徒手操作术也存在一些局部禁忌症，例如椎动脉综合征，C1-2横韧带损伤，马尾综合征以及术后患者。绝对禁忌症包括任何造成骨骼脆弱的疾病（骨质疏松、肿瘤和感染等），骨折，韧带撕裂，过度剧烈的疼痛或过大的阻力，以及存在倒罐终末感（empty end-feel）和或严重的多个方向性痉挛等^7,9。关节操作术或者松动术的常规指南建议：该技术可用于关节活动度降低患者，但避免使用在关节存在多方向活动过度的患者。

倒罐终末感*

*倒罐终末感：指患者因疼痛而抵制关节进一步运动，从而使检查者未能感觉到终末感。

有一些确凿的证据支持运用脊椎徒手操作术（spinal manipulative therapy，SMT）治疗急性颈部和下腰痛（Low back pain）。Bronfort等发现，在和安慰性治疗以及其它治疗包括McKenzie治疗，家庭医生的常规治疗，软组织治疗和腰背痛患教等相比，脊椎徒手操作术在长期和短期减轻疼痛两方面都取得相似或更优的治疗效果¹⁰。另一个随机临床研究将SMT，练习，SMT+练习三者进行比较。结果表明SMT之后结合锻炼在治疗下腰痛时效果最佳¹¹。此外，有中等程度的证据支持在治疗下腰痛和颈部疼痛以及膝关节/髋关节骨关节炎时应采用手法治疗结合运动练习^11-15。Childs等人还制定一套预测标准帮助治疗师准确的找出能从SMT中获益的腰背痛患者。若患者符合五项标准中的四项，其治愈成功率从45%提高至95%¹⁶。

Grade V举例

进一步的证据均表明对于机械性机制原因所致而非神经根病所致的颈部疼痛，直接在颈部运用手法治疗并结合练习是有益和有效的。也有确凿证据表明在胸椎处运用SMT可治疗颈部疼痛，其理论基础是颈椎和胸椎之间存在生物机制上的相关联系，任何在胸椎活动的失调都可能导致颈部区域的活动受限以及疼痛¹⁷。同样也有用于预测颈部疼痛接受胸椎SMT治疗后成功率的相关标准。不过该标准尚未得到广泛的证实。

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