不知道这些,你就不算了解脊柱侧弯(PartII)

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脊柱侧弯是脊椎的侧向凸出。

上一期《一篇好文带你剥开脊柱侧弯（scoliosis）的层层面纱（Part I）》详细介绍了脊柱侧弯的基础知识，包括各骨骼结构的活动变化等。这一期就脊柱侧弯的症状、体征以及紧张肌肉的分布做一详细介绍。

症状表现

-腰椎，胸椎和颈椎可存在单个或多个侧弯，并伴胸椎侧弯凸侧的肋骨驼峰（rib humping）。骨盆出现侧倾。

-脊柱侧弯可呈现C形和S形。可以是结构性侧弯，也可以是功能性侧弯。症状表现为轻中重不等。

-如果是功能性脊柱侧弯：

• 可存在肌肉失衡或者缩短。受累肌肉视侧弯的分型而定（见望诊的详细描述）。缩短肌肉的张力增高，并存在激痛点。

• 转离侧弯凹侧的ROM降低。肋骨活动度受限。

• 紧张组织或者过度拉伸组织出现疼痛。

• 常有不良姿势习惯

• 存在其它姿势性不平衡，例如扁平足

• 常伴继发性疾病，例如胸廓出口综合征或者肋间神经痛（intercostal neuralgia）

-如果是结构性脊柱侧弯：

• 除了上述表现以外，还伴有椎间盘内的髓核侧移，椎体锲形以及可能的关节炎。可出现小面关节挤压（facet joint approximation）和激惹。侧弯凹侧的椎间盘后侧挤压以及椎间孔狭窄并可能激惹神经根。

• 儿童特发性脊柱侧弯很少出现疼痛。然而，病理性原因导致的脊柱侧弯，常会造成持续性疼痛，且夜间加重，抗炎治疗后疼痛减轻。

• 严重侧弯时，因为互相挤压，可导致肺功能和内脏功能受损。

体征

望诊

当对脊柱侧弯进行望诊时，治疗师应注意以下各个方面：

• 是S形侧弯还是C形侧弯以及凸出的方向

• 侧弯段间距（span）

• 侧弯段顶点脊椎（apex of the curve）

• S侧弯中的过渡椎体

• 是功能性侧弯还是结构性侧弯

治疗师观察时，患者应处于站立放松以及日常习惯位。当患者试图调整骨盆水平位以及伸直脊柱时，若是存在长短腿，患者用短腿进行承重。患者轻微前屈长腿的髋关节以及膝关节或者将长腿置于侧方或前方，较高一侧的骨盆下坠（Travell, Simons, 1992）。即使不存在长短腿，若患者站立时习惯一侧膝关节轻度屈曲，那也会出现上述情况（Kapandji, 1974）。

如果患者伸直双膝，关节锁死，那么情况就会不一样。此时，无论是C侧弯还是S侧弯，骨盆都会出现侧倾并侧向短腿侧（Travell, Simons, 1992）。C侧弯患者的凸侧将会承受更多的身体重量(Hoppenfeld， 1967; Robin，1990).。

当骨盆出现扭转（torsion）时，髋骨（innominate bone）的前旋导致同侧髂后上棘（PSIS）和骶骨上抬，髋骨的后旋导致同侧髂后上棘（PSIS）和骶骨降低（图1）。较短下肢一侧的髋骨表现为代偿性前旋，而较长下肢一侧的髋骨表现为代偿性后旋(Hertling, Kessler; 1990; Travell, Simons, 1992)。

图1 髋骨的代偿性旋转

姿势评估

右侧胸腰椎功能性C形侧弯

该侧弯也被称为锲形侧弯(St. John, 1994; Travell, Simons 1992)

后面观

图2 C侧弯受累骨骼

• 以铅垂线作为参考，检查枕骨是否位于两侧跟骨连线的中线正上方

• 评估枕骨的水平位置

• 可能存在凸向左侧的代偿性颈椎侧弯

• 右侧肩锁关节抬高

• 评估双侧肱骨长度

• 右侧肩胛骨抬高，表现为翼状肩

• 检查肩胛骨内侧缘到脊柱的距离

• 表现为右侧肋骨驼峰

• 躯体皮肤出现不对称性皱褶，侧弯凹侧皮肤皱褶增多

• 左侧髂嵴水平位置抬高

• 两侧躯体和手臂之间的间距存在差异

• 如果存在骨盆侧倾，则检查髂后上棘水平位置，骨盆下降侧的PSIS较低。如果存在骨盆扭转，那么前旋短腿侧的PSIS位置较高。膝外翻（valgus）

• 检查足踝，腓骨头和大转子高度。右侧短腿所致脊柱侧弯患者，其右侧的这些结构均较低（Magee， 1992）。

• 右足前旋。

侧面观

• 膝关节过伸

• 短腿侧骨盆前倾增加（女性5-10°, 男性0-5°，如果骨盆扭转，则比较双侧骨盆）

前面观

• 右侧髂前上棘低于左侧伴右侧短腿或骨盆扭转(Hertling， Kessler; 1990).

• 左侧肋骨突出（Hoppenfeld, 1967）

• 小半部分骨盆一侧的面骨通常也较小（Travell, Simons, 1992）

上面观

同侧髂前上棘和肩锁关节靠前，考虑单侧同向骨盆扭转，或一侧髂前上棘和另一侧肩锁关节靠前，则考虑骨盆双侧对向扭转（St. John, 1994）

胸椎右凸，腰椎左凸S形功能性侧弯

该侧弯也称为平行四边形侧弯（parallelogram）(St. John, 1994; Travell, Simons, 1992)

后面观

图3 S侧弯受累骨骼

• 以铅垂线作为参考，检查枕骨是否位于两侧跟骨连线的中线正上方

• 评估枕骨的水平位置

• 可能存在凸向左侧的代偿性颈椎侧弯

• 右侧肩锁关节抬高

• 评估双侧肱骨长度

• 右侧肩胛骨抬高，表现为翼状肩

• 检查肩胛骨内侧缘到脊柱的距离

• 表现为右侧肋骨驼峰

• 躯体皮肤出现不对称性皱褶，侧弯凹侧皮肤皱褶增多

• 右侧髂嵴水平位置抬高

• 两侧躯体和手臂之间的间距存在差异

• 如果存在骨盆侧倾，则检查髂后上棘水平位置，骨盆下降侧的PSIS较低。如果存在骨盆扭转，那么前旋短腿侧的PSIS位置较高。膝外翻（valgus）

• 检查足踝，腓骨头和大转子高度。右侧短腿所致脊柱侧弯患者，其右侧的这些结构均较低（Magee， 1992）。

• 左足前旋。

侧面观

• 膝关节过伸

• 短腿侧骨盆前倾增加（女性5-10°, 男性0-5°，如果骨盆扭转，则比较双侧骨盆）

前面观

• 左侧髂前上棘低于右侧伴左侧短腿或骨盆扭转(Hertling， Kessler; 1990).

• 左侧肋骨突出（Hoppenfeld, 1967）

上面观

同侧髂前上棘和肩锁关节靠前，考虑单侧同向骨盆扭转，或一侧髂前上棘和另一侧肩锁关节靠前，则考虑骨盆双侧对向扭转（St. John, 1994）

受累的紧张肌肉

图4 受累的紧张肌肉

受累的紧张肌肉（以胸椎右凸，腰椎左凸的S侧弯为例）：

颈部：左侧枕骨下肌、右侧肩胛提肌、右侧上斜方肌、右侧斜角肌、右侧胸锁乳突肌

胸部：左侧竖脊肌（胸椎段）、左侧肋间肌、左侧胸小肌

腰部：左侧背阔肌、右侧腹外斜肌、右侧腰方肌、右侧竖脊肌（腰椎段）

骨盆：左侧臀中肌、左侧髂腰肌、左侧阔筋膜张肌、

大腿：右侧内收肌、左侧股直肌

判断方法：先确定受累骨骼的位置变化，再判断附着于各骨骼的起止点之间的距离。若距离缩短，则为紧张，若距离拉长，则为松弛。如C侧弯凸侧（以凸向右侧为例）的胸廓和肩胛骨抬高，骨盆降低，右侧肩胛提肌、右侧上斜方肌、右侧斜角肌、右侧胸锁乳突肌等肌肉的起止点距离均被拉近，故这些肌肉表现为紧张。

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