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这是新西兰Otago大学的肌骨物理治疗师兼讲师对Mulligan手法治疗的观点。供大家参考。
当我还是本科生的时候（巴西读的本科），MWM还没有进入本科生课程。大学毕业后去参加了Mulligan的培训。当第一次接触到MWM(mobilization with movement)概念时，对其疼痛即刻减轻以及活动度即刻增加的神奇功效惊讶不已。同时也很好奇，心里在想：这个技术是怎么起作用的？究竟做了什么？是否影响到肌肉活动？
虽然我很想知道“MWM治疗肌骨疾病的潜在机制是什么？它是如何产生即刻减轻疼痛而且具有持久效果的？“，但当时没有科研及文献阅读的专门训练，所以几年过后，仍然不停的在问这个问题。现在，作为大学的讲师，我有这个能力综合前人的研究结果并设计新的方案来探讨MWM在患者肩部疼痛中所起的作用。
为此，我们设计了科研方案。为了了解MWM在肩部疼痛中的潜在机制，我认为采用循序渐进式的方法是非常重要的。我计划先从理论研究部分开始，目的是使用先前的数据来指导日后的临床研究。用这种循序渐进法我能确保每次的发现都可以用于我的新研究并从以往研究中获得更多的知识。
首先，我设计了针对无症状个体的研究来揭示持续关节间滑动对肩胛骨和肩部肌肉活动的影响。我们总共进行了两项研究(Ribeiro et al. , 2016和Ribeiro et al. , 2017)。第一个研究是探索性研究(Ribeiro, Castro, 2016)，目的是看一看是否值得做这方面的研究。所以，我们重点监测肩部运动时4块肌肉（例如冈上肌，冈下肌，三角肌的中间及前侧肌肉）的活动情况。我们对比了进行MWM以及不进行MWM情况下，肩关节的外展情况。我们发现肩部肌肉活动水平明显降低。这激励着我们继续下一步的研究。于是就有了第二个研究(Ribeiro, Sole, 2017).。
第一个研究中存在某些不足。例如，我们只评估了有/无MWM下的肩部运动（图1）。但我们并没有分析在进行MWM之前，之中和之后肌肉的活动水平。在诊所，治疗师通常先对运动进行评估，然后进行MWM，最后进行再评估。我们的初期研究并没有包括这个流程。
图1 肩部肌肉有/无MWM时的活动水平
可以看到MWM组的肌肉活动水平降低
第二个研究对治疗师执行的MWM与受试者自我进行的MWM进行对比。这次的研究设计的稍稍有点复杂：1）为交叉研究 2）在MWM的前中后对肩部肌肉进行评估 3）评估肩胛骨肌肉（例如斜方肌上段和下段肌肉，前锯肌）以及肩部肌肉（例如冈上肌，冈下肌，三角肌的中间及前侧肌肉）的活动水平。
交叉研究的设计还真不是件容易的事。受试者被随机的分到两组，第一组为治疗师执行MWM（图2），接着是受试者自我执行MWM（图3）。另一组则正好相反。交叉研究的主要优势是对照组就是自己。因此，受试者之间的变异性误差能够降低。
图2 治疗师执行MWM
图3 受试者自我执行MWM(运用绷带）
第二个研究的结果令人振奋但依然面临问题。这些问题包括：1）遗留效应。例如，第一次干预后的效果很持久，以致于影响第二次干预的结果(Stoney and Johnson, 2012)。2）洗脱期如何定义。为最大化减少前次治疗对第二次治疗的影响所需间隔时间。3）如何设计和进行统计学分析。
遗留效应和洗脱期实质是相联系的。我们未能找到运用交叉研究来评估手法治疗对肌肉活动影响的文献，而MWM对于肩部肌肉的影响这类研究则是少之又少。基于我们第一个研究的判断，我们设定洗脱期为5分钟。我们不清楚是否合适。但我们有理由相信这是合适的。后来证明，5分钟是合适的，因为我们并没有在肌电图上发现遗留效应。
第二个研究显示无症状个体在运用MWM时肩胛部和肩部肌肉的活动水平明显降低。尤其在肩部外展的向心性收缩期最为明显。这是对第一个研究结果的再一次重申。让我们更有理由相信MWM所起到的真实作用。如果之后更多的研究能复制这一结果，那么疗法的有效性就将得到进一步的加强。
虽然我们的研究发现在有治疗师执行组和受试者自我执行组之间没有显著性差异。但是我们注意到在衡量肌肉活动水平的参数数值上，仍然是治疗师执行组明显大于受试者自我执行组。我们认为这可能是治疗师执行组的手法更加精准，更加专业。这也是受试者主观感受到治疗师执行MWM时在肩膀上的力道更加有劲的原因。最后，MWM的效果也应考虑关节间滑动的方向(Hing et al. , 2015)。
注1：受试者自我执行组指得是受试者自己通过绷带进行关节间滑动（图3）。
注2：肌肉活动水平的测量依据为肌电图读取的数值（图1）
总之，这些研究让我们更好地了解了MWM对于无痛个体肩部肌肉活动水平的影响。这就自然对手法治疗在身体上所具有的机械性以及神经生理性上的影响抱有期望(Bialosky et al. , 2009, Vicenzino et al. , 2011)。基于我们的研究，我们猜测持续的关节间滑动对于减轻疼痛和增加ROM的可能机制如下：
机械性影响：向后侧及外侧的持续肩关节滑动可引起肱骨的后侧位移(Ho and Hsu, 2009)，从而导致肩部肌肉运动力矩的变化，同时也促进肌纤维的动员效应。但这只是推测，如果需要数据支持，最好做一个在有/无MWM情况下肱骨头在关节盂中的位移变化研究。这些位移变化将会影响脊髓和皮质反射回路并调节运动神经元的兴奋性(Struyf et al. , 2015)。我们不无理由相信治疗师的手法对于机械性机制的影响。我们也有理由相信更少的肌肉收缩同样可以发生在相同的肩部关节运动。这或许可以解释为什么在我们的研究中发现同样的肩部运动，在进行MWM后，肩部肌肉活动水平下降。
神经生理影响：皮肤和本体感受器的冲动传入最终影响运动神经元（Bialosky，Bishop，2009）。皮肤的传入神经可能抑制和刺激位于脊髓的运动神经元，并能影响运动神经元的阈值和运动单位的动员顺序。这种机制可以部分地解释当持续的松动作用于肩膀时，肌肉活动水平的降低。我们正在计划进一步的研究来评估持续的关节间滑动对神经系统的影响。我们进行的第1和第2个的研究至少帮我们理解没有疼痛时肌肉发生了什么。而这些知识为我们进行下一步研究奠定了基础。
好，到了这儿，你或许会问，以上所述都是无痛人群的肌肉活动，那么对于肩部疼痛的患者，有什么效果呢？对于这个问题，我们进行中的第三个临床研究将会予以解答。在该研究中，我们比较持续关节间滑动与安慰性滑动对疼痛以及关节活动度的影响。同样运用交叉研究，测量肩胛骨肌肉和肩部肌肉的活动水平。结果非常振奋，让让我们拭目以待吧！
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