拉伸,是问题所在还是解决之道?

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柔韧性（flexibility）是相对的。肌纤维长度和张力关系图表明肌肉纤维只有在某最优长度时才能产生最大力量。而该最优长度并非是最长长度。

图 肌肉长度和张力曲线

最近，专业人员对于医学以及医学相关内容的某些质疑都呈指数级增长的趋势。在这些质疑中，关于拉伸的讨论总是在各类论文/博客中屡屡被提及，这引起了我极大的兴趣。据我的经验来讲，人们普遍有着两类不同的观点：

1.拉伸的作用仅限于体育运动（sports）或者康复进程(rehabilitation)，除此之外，没有其它益处。

2.任何人都能从拉伸中获益，这是大众健身不可或缺的一部分。

我认为，两者都不全对，让我们看看为什么这么说。

柔韧性和活动度

柔韧性是相对的。肌纤维长度和张力关系图表明肌肉纤维只有在最优长度时才能产生最大力量。而该最优长度并非总是在最长长度。此外，每个人天生就存在不同数量和大小的骨骼肌纤维（包括快纤维和慢纤维）。虽然我们可以通过练习或训练来调节这些纤维并对促使其发生变化（大小，粗细等），但它们同样依靠一些非可变性因素（例如基因）。柔韧性的变化取决于我们的健身目标、运动目的以及每日活动等。

活动度是指关节的活动范围，而柔韧性是指人体主动（肌肉）和被动（韧带）结构能被拉长的程度。两者互相依赖。在平时工作中，我们常常互相通用，但这样做的风险挺高。

拉伸存在的问题

拉伸原则的3E障碍

1）证据（evidence）:针对不同患者人群可采用拉伸的种类，时间，频率，强度和先后顺序尚缺乏同质性证据支持。

2）强调（emphasis）:PT的治疗方案中缺乏对柔韧性训练的涵盖和强调。

3）患教（education）:业内缺乏对拉伸获益的患者和公众认知教育。

虽然已经有很多研究揭示热身和拉伸所需程度，但是对于在运动以及康复领域中拉伸或柔韧性训练的参数和获益仍在不断的争论中。需要注意的是，大部分的研究都只针对特定运动，而且结论经常不一致。即使在荟萃分析和系统性回顾研究中，因未能采用同一标准化原则，而使结论也备受争议。

在很多研究中，经常比较康复方案，但对活动度，肌筋膜释放和拉伸的描述总是模糊不清。此外，各个研究中治疗周期和剂量的经常不足，造成的影响是弊大于利。

大量的轶闻类证据（anecdotal evidence），个人偏见和相互矛盾的不同信息来源使人们对拉伸的认识出现进一步的混乱。

我们知道柔韧性练习或训练包括热身运动，拉伸，舒缓运动（cool-down）和肌筋膜滚轴（myofascial rolling）。

热身

图1 热身分类

常规热身增加体温，加快脉搏以及增加肌肉的血液循环。例如，绝大多数心血管类健身项目，骑车，快走和跑步机等。

特定热身是针对特定肌肉或运动的相关练习，使人们很容易进入训练常态。它们就像某个特定动作的反复演练。例如，跑步运动员的动态热身和举重运动员的静态腘绳肌拉伸等。

舒缓运动（cool down）

在任何运动之后（练习，体育活动），心率应该逐渐下降至正常范围。如果患者突然停止运动，那么他们可能会感到很不舒服甚至晕厥。

拉伸

图2 拉伸分类

注：

弹跳式（ballistic）

本体感觉性神经肌肉易化（PNF）

关于上述柔韧性的研究已有以下结论：

1）相比于静态拉伸，在力量训练之前进行动态拉伸，获益更多^1.2.3.13

2）长时间静态拉伸（>60-90秒）可能对某些运动具有负面影响。这取决于个体或运动员的训练层级以及训练强度^2.3.4

3）各种形式的拉伸（静态，动态，PNF，肌筋膜滚轴）通常可以改善ROM（短期改善）^5.6.9

4）尚缺乏充分和同质性的证据支持拉伸或柔韧性训练可以降低酸痛或者减少未来损伤风险的发生和程度^5.7.12。

5）某些运动或体育活动、按摩以及冰敷治疗对于减少运动后酸痛可能有效⁸.

6）肌筋膜滚轴/松解（泡沫滚轴/按摩棒/按摩工具）并不优于拉伸练习，也不能成为其替代。

7）肌筋膜滚轴/释放的获益存在于热身活动(warm up)阶段而非舒缓运动阶段（cool down）。

8）对每块肌肉进行2-3分钟的肌筋膜滚轴/释放可能有助于减轻疼痛和酸胀（短期改善）。但是，对于慢性疼痛，这可能还不够^6.9.10.11。

物理治疗相关性

注：

FITT-O原则：Frequency、Intensity、Type、Time、Order

1）虽然健身（fitness）和柔韧性之间很少或几乎没有统计学相关性，但是柔韧性在治疗中的作用却非常重要。其中最重要的就是提高患者的ROM。

2）因为拉伸所具有的短期效果和长期效果不同，所以应该考虑练习的顺序。在练习之前和之后，进行动态拉伸或热身比较合适。

3）应该根据患者个体目标而制定个性化治疗方案。如果是运动员，那么治疗方案应该更加谨慎。拉伸和柔韧性训练并不一定适合所有人。相反，有些高强度运动项目和神经系统疾病可因为僵硬的肌肉或肌腱而获益。

4）应该加强治疗师关于柔韧性以及剂量-效应相互关系的继续教育并且鼓励他们不断更新自己的知识。

5.了解和尊重事实。确保相关研究和信息渠道是可靠，最新和有效的。

解决方案：提高临床技能水平

许多混淆变量影响拉伸和柔韧训练的结果。PT师自身临床技能和经验就显得非常重要。让我们具体来看一下从哪些方面着手或加强。

1.了解患者，而不仅仅是了解损伤。

随着远程保健和预防性保健的兴起，患者教育是重点中的重点。在首诊时，除了了解病史和进行评估外，PT师还应试图了解患者的生活方式。

如果PT师的治疗偏被动，那治的是症状和原因。如果我们的治疗偏主动，我们就更加关注改善患者的生活质量。在以患者为本的治疗理念中，我们需要对两者进行平衡。

2.找出你不太注意的部分。

连带损伤不可避免；局部损伤可影响全身。我们应该从全局看待问题，认真评估继发性问题以及潜在的可能原因。多问一些和患者职业，日常活动相关的问题，可以帮你发现很多有用信息。

3.加强患者教育：强调证据为基础的康复

尽可能的向患者解释损伤机制以及最佳治疗方案。虽然患者可能不感兴趣，他们更喜欢再次接受治疗。但你应该为患者准备好你的解释。他们需要知道哪里出了问题，应该怎样解决。在大众人群中，有许多关于健身、拉伸、瑜伽和柔韧性的误解，至少我们能通过以下几种方式帮他们澄清这些误解。

1）大众认知：可以通过远程保健，视频会议和其它现代科技，尽一切可能传播正确信息，提高大众知晓度。

2）诊所：布置各类海报，宣传单以及相关的解剖模型，损伤预防小传单等。

3）通常情况下，患者不能正确理解运动和损伤之间的关系。我经常碰到这样的情况：“我这么做，并没有造成伤害啊”；“这项运动和受伤有什么关系?”；“即使不疼，我还应该继续这样做吗?”。你试着告诉他们为什么做一些看起来不相关的练习，患者了解后，就会更专注。

其它个人想法：

1）需要一定的时间和空间给到各种类型的练习。随着临床经验的增多，我们可以观察练习的获益趋势并因势利导。

2）单独的力量训练是不够的；功能性活动以及耐力训练都是患者每日活动的基础。

3）每日身体活动和柔韧性训练并非仅针对运动员。

4）我们的日常姿势和活动都有肌肉记忆；越是重复使用，发生劳损的风险越高。提高对姿势的正确认识，并加强柔韧性训练能有助于打破患者不正确的运动模式。

5）康复早期应该关注在ROM以及柔韧性训练，这样可以使得后期力量训练的效果最大化。随着康复进展至功能恢复阶段，仍不能完全忽视柔韧性训练。

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