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周玉环 脊近完美 ID zhuguomiaodaifu
肩关节是人体最灵活的关节，其结构较为复杂，在临床上引起肩痛的原因也有很多。
今天，我们继续分析一例肩痛患者案例，为大家展示「肩肱节律」在肩痛患者中的应用。
什么是「肩肱节律」呢？
对于很多治疗师而言，在治疗肩关节疼痛时，会更加关注由肱骨和肩胛盂窝形成的盂肱关节——因为多数人认为，肩关节的活动就是肱骨的运动。
其实不然。肩胛骨、锁骨在肱骨的运动中也占有非常大的比例。
△ 右肩复合体的关节
完整的肩关节不仅指盂肱关节，还包括肩胛胸廓关节、胸锁关节和锁骨肩峰关节。肩关节的动作是由这四个关节按照一定的规律协同交互作用来共同完成的。要想了解这四个关节如何协同交互作用共同完成肩关节的动作，则必须熟悉「肩肱节律」。
在具体讲解「肩肱节律」之前，我们先来看一下案例。
1、案例展示与主诉解析
2、评估分析与动作测试
3、评估结果与处理方案
4、肩肱节律应该关注的6块肌肉
5、总结
案例展示与主诉解析
张先生，36岁，职业是一名Crossfit健身教练，有长期健身的习惯。张先生主诉左侧肩峰处疼痛3年余，外展终末端时疼痛，内旋时小结节处疼痛，酸胀痛为主。并伴有双眼酸胀，左眼更为明显。
接下来，我们将针对张先生的主诉进行逐一分析：
• 要点Ⅰ
主诉外展至终末端肩峰处疼痛 → 这往往是肩锁关节错位引起的。
▼ 解析
这属于一种疼痛弧。在肩关节外展时，存在三个疼痛弧：
第一个外展至60°-120°区间疼痛，其余无疼痛，这是提示冈上肌在外展期间被挤压。
第二个疼痛弧是120°-150°之间疼痛，这是外展期间的主动肌——冈下肌损伤所造成的，冈下肌功能会随着外展角度变化。
第三个疼痛弧则是外展至终末端（170°—180°）时疼痛，这提示肩锁关节错位和肩锁韧带损伤。
△ 疼痛弧测试
• 要点Ⅱ
内旋时小结节疼痛，往往是由于内旋时小结节和喙突撞击产生的。
▼ 解析
肩关节内旋时疼痛，如果是后侧疼痛，往往提示着外旋肌（冈下肌和小圆肌）过度紧张、不能被拉长。
而内旋时小结节处疼痛，则是肩峰撞击综合征的一种，属于小结节和喙突的一种撞击，提示着肱骨本身位置存在变化，即过度内旋、肩关节内旋肌群过度紧张所造成的。可能提示着外旋肌无力，且更多是紧而无力的状态。
• 要点Ⅲ
患者双眼发胀，左眼更甚。
解析：
在疼痛治疗中，软组织引起的双眼发胀主要有胸锁乳突肌、枕下肌群。无论是胸锁乳突肌损伤，还是枕下肌群损伤，都提示着颈椎稳定性不好。结合体态分析可以得出更多结论。
• 总结Ⅳ
根据患者主诉分析，他可能存在肩锁关节错位、肩关节内旋肌过紧，胸锁乳突肌、枕下肌群的损伤。
当然，上述只是由患者主诉进行的分析推理，接下来，我们对患者进行评估与动作测试。
评估分析与动作测试
Ⅰ 体态评估
患者存在明显头前引，头向右侧屈左侧旋转。右侧胸锁乳突肌明显肥大。双侧侧肩关节内旋，左侧尤甚。骨盆前倾，腰曲增大。
解析：
患者头前引提示着上交叉综合征，双侧胸锁乳突肌紧张。
头部明显右侧屈左旋转，右侧胸锁乳突肌更为明显，则提示右侧胸锁乳突肌损伤更多；理论上应该是右眼更为酸胀，但患者主诉为左眼，则说明患者左侧枕下肌群损伤更严重。
另外，正如我们一直强调的，近端稳定是远端灵活的基础。因此，颈椎稳定对肩关节的运动起着非常重要的作用。
就本文中的案例而言，张先生的诸多症状是联系在一起的，颈椎和肩关节应该同时治疗。双侧肩关节内旋，左侧尤甚，提示左侧内旋肌更为紧张，与上述分析刚好符合；骨盆前倾，腰曲增大，提示患者颈肩部症状不一定是根本原因，可能与骨盆位置变化过多有关；骨盆前倾，重心前移，人体为了维持平衡，躯干后仰，但是上半身为了维持平衡，则会出现驼背头前引的姿势。总之，患者的整体情况与骨盆也有很密切的关系。
由体态评估可以分析出，患者存在颈椎稳定性不足；右侧胸锁乳突肌损伤，左侧枕骨下肌损伤，左侧肩关节内旋肌损伤；髂腰肌紧张、臀肌无力等问题。
体态评估之后，就可以进行动作测试。不过，在说动作测试之前，我们先来看一下「肩肱节律」。
Ⅱ 肩肱节律
肩肱节律主要包括着以下四点：
1) 肩肱关节外展120度，肩胛胸壁关节运动60度（其中肱骨运动包括着向上滚动和向下滑动）。肩胛胸壁关节的运动包含着25度的胸锁关节上升和35度的肩锁关节上升。
2) 锁骨本身20度—35度后旋，伴15度回缩。
3) 肩胛骨本身也发生20度的后倾和10度的外展。
4) 肱骨本身发生的22度—55度的外旋。
上述加粗文字，对分析肩关节活动是非常重要的。我们可以采用辅助肩胛骨运动和肱骨运动来检测。
1) 肩关节正常外展时，肩峰处疼痛。假设肱骨撞击造成疼痛，运用肩肱节律中第4条：被动辅助肱骨外旋22°—55°时外展。如果疼痛消失或缓解，则诊断为肱骨不能主动外旋，即外旋肌无力。采取方法是外旋肌的锻炼。
如疼痛并无缓解，说明疼痛与肱骨外旋并无直接关系。
2) 肩关节外展时辅助患者的肩胛骨上回旋，如若疼痛缓解，则提示肩胛骨上回旋不足。可能由于下回旋肌（胸小肌、肩胛提肌、菱形肌）过紧，限制肩胛骨上回旋；又或者由于上回旋主动肌（上、下斜方肌前锯肌）无力，无法使肩胛骨上回旋。
还需进一步确认是否胸小肌过紧：用手压住胸小肌肌腹做肩胛骨外展的动作。
另测试前锯肌肌力。
通过上述两个动作测试，发现患者肱骨外旋正常，肩胛骨不能很好地上回旋，与胸小肌过紧、前锯肌无力都有密切关系。
评估结果与处理方案
通过以上评估和肌肉功能检测后，判断张先生存在以下问题——
▼ 评估结果
左肩胛骨上回旋不足(胸小肌过紧、前锯肌无力)
左肩内旋肌过紧
双枕下肌群损伤（左侧较重）
双胸锁乳突肌损伤（右侧较重）
颈椎稳定性不足
骨盆前倾
▼ 手法处理方案
左侧胸小肌松解
左侧前锯肌强化
辅助肩胛骨上回旋
左侧肩胛下肌松解
双侧胸锁乳突肌松解
颈椎稳定性训练
按照上述方案处理1小时后，张先生自述症状基本消失。我嘱咐他回家继续进行康复训练，反馈效果。
最后，我们为大家总结一下上述方案中提到的重要肌肉解剖与处理手法。
肩肱节律应该关注的6块肌肉
Ⅰ 胸小肌
▼ 解剖
起点：3至5肋
止点：喙突
▼ 功能
功能：下回旋肩胛骨。上抬肋骨。
▼ 治疗手法
1) 患者仰卧位，要治疗侧向上，上臂向斜上方抬起。治疗师站在患者胸部后方。
2) 将治疗用的一只手放在患者的胸廓上。
3) 用指尖按压胸大肌内侧，在乳头水平上触及胸小肌下方连接处，按压肌肉直至放松。
4) 将手向头侧移动2.5~5.0cm至一个新的位置，重复以上治疗过程。
5) 随着向上移动，开始向外侧滑动指尖，在肌肉所有部分的每一水平上寻找敏感点或激发点。
6) 继续这一操作过程，使指尖逐渐斜向移至肩胛骨喙突。这一移动最终将使指尖深入腋窝部。在此处仔细寻找在腋窝深部的喙突连接处。
Ⅱ 前锯肌
▼ 解剖
起点：第8~9肋骨侧面中心
止点：肩胛骨上角和下角以及介于其间的内侧缘
▼ 功能
功能：旋转肩胛骨并将其向前拉，抬高肋骨
▼ 治疗手法
1) 患者仰卧位，需治疗一侧向上，治疗师站在患者的胸前。
2) 将一只手放在患者胸廓侧面，手指在肩胛骨上而拇指位于第9肋骨上。
3) 用拇指向深部按压，以指向肩胛骨的弧线方向滑动拇指，直至肩胛骨下角。
4) 将拇指向上一个肋骨移动并重复治疗过程，每一次结束的部位都在肩胛骨外侧缘更靠上一点的地方。当拇指触到形成腋窝后壁的肌束时，用拇指向着肩胛骨滑动按摩下面的肌肉。
Ⅲ 肩胛下肌
▼ 解剖
起点：肩胛下窝
止点：肱骨小结节
▼ 功能
内旋肩胛骨并稳定盂肱关节。在重复举起重物时，肩胛下肌紧张。上臂不能完全抬高至头上可能是肩胛下肌紧张的体征。
▼ 治疗手法
患者坐位，双手抱膝。治疗师站在患者旁边，面对需治疗的肩部。将用于治疗的一只手的指尖放在形成腋窝后壁的肌纤维束的下方，向内侧按压肌束至肩胛下肌。
Ⅳ 冈下肌
▼ 解剖
起点：肩胛骨冈下窝
止点：肱骨大结节
▼ 功能
伸展上臂并使其向外旋转
▼ 治疗手法
1) 患者俯卧位。治疗师站在患者需治疗一侧的对侧肩部旁，面对要治疗的肩部。
2) 将指尖、指关节或支撑的拇指放在肩胛骨内侧缘肌肉上，恰好位于肩胛冈根部下方。
3) 向深部按压，在肩胛冈下方沿着肌肉向外侧滑动，至肌肉与肱骨头后部连接处。
4) 将手放在原先开始点的下方并重复以上治疗过程。继续沿着肩胛骨向下，需要时变换角度，直至将整个肌肉治疗完毕。
Ⅴ 小圆肌
▼ 解剖
起点：肩胛骨外侧缘上2/3
止点：肱骨大结节冈下肌下方
▼ 功能
外展上臂并使其向外旋转
▼ 治疗手法
1) 患者俯卧位。治疗师站在患者需治疗的一侧，面对患者的肩部。
2) 使用拇指在肩胛骨外侧缘中点周围，大圆肌和冈下肌之间寻找该肌肉
3) 用支撑的拇指向深部按压，沿着肌肉滑动，至肱骨后部的肌肉连接处。
Ⅵ 胸锁乳突肌
▼ 解剖
起：颞骨乳突和枕骨上项线外侧二分之一
止：胸骨柄前表面和锁骨前表面的内三分之一
▼ 功能
双侧共同作用：
1) 稳固头和颈
2) 防止颈部过度伸展和头向后运动（颈部扭伤）
3) 弯曲颈部
4) 在一定程度上参与吞咽和呼吸
单侧作用：
1) 面部向对侧旋转
2) 面部向上方倾斜
3) 与斜方肌共同作用，使头和颈部侧弯
▼ 治疗手法
1) 将患者的头握在一只手中，牢固地支撑住头后部和颅底
2) 将头部抬高数厘米，使胸锁乳突肌呈现出来；稍微将头转向你要治疗的对侧
3) 开始治疗时尽可能接近乳突连接处，用拇指和食指一侧或食指和中指尖抓起肌肉的胸骨头
4) 牢固而轻柔地按压，请患者反馈有否敏感和疼痛。如果油紧张或触痛，握住按压直至放松
5) 向下稍微移动手指，重复以上治疗直至尽可能靠近胸骨柄处
6) 让患者将头转得离你工作的一边更远些，重复以上手法对肌肉的锁骨头进行治疗。注意：抓住这个肌肉更加困难，因为它的部位比胸骨头深。
7) 重复整个操作手法治疗对侧胸锁乳突肌
总结
关注肩胛骨在整个肩关节活动中的重要性
今天我们分享的案例，在临床中很常见，但往往容易误诊。误诊的原因在于，很多人只考虑到了盂肱关节，而忽略了肩胛骨在整个肩关节活动中的重要性。
因此，在临床处理中，我们应该更多关注锁骨、肩胛骨的位置，还有颈椎及核心对其的影响。局部治疗容易见效，但整体调整才能使效果更持久。
肩肱节律里，肱骨的运动和肩胛骨的运动对肩关节外展、前屈活动受限起到了非常重要的作用，这一点大家一定要牢记于心。
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