职场人士W先生因肩颈腰背整一片不适找到我们。从他的叙述中得知，肩背疼痛的情况伴随了他七八年之久。居家办公期间，低头看手机的时间增加，加剧了颈肩腰背的不适感。
W先生尝试过多种治疗方法，如：腰椎横突切除手术、小针刀松解肩背部、皮下注射颈部、冲热水澡等等。这些方法都有一定程度的缓解，但是疗效持续不了太久。最近因为疼痛外加疫情引发的情绪焦虑，严重影响了睡眠质量，遂联系我们进行在线诊疗。
本篇我们先来看看该案例中关于右侧颈后部疼痛的具体评估与推理诊断——
① 右侧颈部后方不适3月余伴头晕头疼（右侧C1侧方最明显）
推理
久病，不用考虑骨折、脱位、扭伤等疾病。症状的轻重与姿势、时间呈正相关，着重考虑软组织劳损因素，且要嘱患者改变不良的姿势和习惯。
② 右侧肩背牵扯感4~5年，低头久后、劳累、遇冷加重
③ 弯腰左侧背面隆起不适感，偶尔左侧腰部的不适会连带到右侧腰部
① 右侧肩背部睡醒后不适最为明显，随后慢慢好转。背部不适时间长了会扩散到颈部区域。
② 在疼痛科进行右侧肩背肌筋膜针刀松解，有缓解但过了1~2个后反复出现回到原来状态。
③-1 今年1月，颈部C1~2、C45右侧区域注射了地塞米松后，肩背部情况有好转，但2~3周之后肩部症状逐渐复发，并且此后枕后区域出现了不适感。
推理
地塞米松棕榈酸酯注射液属于肾上腺皮质激素类药，一般用于关节炎等症状，此类药物注射后出现关节、肌肉疼痛、头晕、眩晕等不良反应低于0.1%的概率。因此药物注射对症状的影响不作为首要考虑因素。
③-2 近期疼痛不适的区域有向上蔓延的趋势，症状上也出现了头晕头疼的症状。
推理
症状近期整体有加重趋势，且与姿势、负荷时间呈正相关，着重考虑肌肉筋膜劳损紧张导致的头颈症状，且要嘱患者纠正不良生活体姿体态。
③-3 之前会用热水澡去缓解颈部的不适，但是最近热水澡的方式已经失效了。
推理
热疗是单纯的物理(温热)作用。
1.可以促进血管扩张充血，可以考虑血管因素。
2.加速肌肉回复、缓解筋膜紧张，考虑筋膜紧张因素。
推理
脊柱侧弯优先考虑身体肌肉筋膜存在不均衡现象。
③ 针刀松解右侧肩背肌筋膜，对肩部症状有效物理方法松解处理肌筋膜有疗效
推理
患者的肩背区域用筋膜松解的方法有疗效，可以考虑筋膜对全身的影响。
👨⚕️ 综上问诊可以推断头颈的主诉症状与身体的筋膜影响最为密切，因此后续查体主要以肌肉筋膜方向。
推理
在此体态下，下颈段前屈肌群、胸部肌群处于缩短紧张状态；后背区域肌筋膜处于牵拉紧张状态。
推理
上颈段后伸肌群处于紧张状态，尤其考虑枕后肌群；左旋、右侧屈需要考虑右侧的头上斜肌、前斜角肌、胸锁乳突肌（SCM）头半棘肌等。再结合主诉症状区域锁定在头上斜肌、SCM、头半棘肌。
③ 肩：左高右低，双侧肩胛骨上回旋、外展、前倾，右侧前倾更为明显
④ 骨盆：前倾、左侧倾、左旋
为了验证筋膜紧张与主诉不适的相关性有多大，接下来需要进行颈椎的动作检查以及试验性治疗。
在此之前，先来了解这三块肌肉的结构功能——
·连接颞骨乳突、枕骨上项线至胸骨柄前面、锁骨内侧1/3
·矢状面可产生上颈段后伸和下颈段伸展
·冠状面可产生同侧侧屈的分力
·水平面可产生向对侧旋转的分力
👉🏻 头上斜肌 👈🏻
① 颈椎屈曲：-，胸椎区域疼痛
② 颈椎仰头：-，枕后区域、颈胸结合处挤压感明显
③ 颈椎左侧屈：- 右侧紧，主动用力更明显
④ 颈椎右侧屈：-，右侧屈相对舒适
⑤ 颈椎左旋：+，右侧枕后区域不适感
⑥ 颈椎右旋：+，右侧颈部紧张
⑦ 颈屈曲左旋：-，左侧紧张
⑧ 颈屈曲右旋：+，右侧枕后区域不适感
⑨ 自我按压C1横突进行颈椎左旋运动：-，疼痛下降
实验性治疗：
自我动态松解C1横突肌筋膜5次后，颈椎不适改善60~70%。
推论
从⑤⑥⑧可以发现头颈的运动对于症状来说有着明显的关联性。
通过⑤⑥的阳性指征以及结合静态力学分析怀疑头上斜肌、头半棘肌、scm存在短缩紧张的情况。
后续进行了⑦⑧鉴别诊断，让头上斜肌在屈曲位拉长，然后同侧旋转进一步拉长下诱发主诉症状加重。基本可以推断右侧的头上斜肌存在紧张短缩状态。
为了进一步验证整个逻辑推论，嘱咐患者自我进行触诊右侧C1横突后进行颈椎左旋，症状和⑤出现了截然不同的情况。试验性松解C1横突肌筋膜之后主诉症状有大幅改善。
🤔 综上推理分析，可以总结如下：
❶ 主诉症状区域在枕后区域，且有症状向上蔓延头部趋势
❷ 现病史中症状收到姿势问题出现加重，热疗方式有缓解症状
❸ 静态力学结构分析发现头颈位置存在明显异常情况（上颈段左旋、右侧屈、后伸）
❹ 动态检查发现颈椎的旋转对症状存在明显的相关性，尤其上单独进行颈段右旋也能诱发主诉症状
❺ 外力刺激C1横突进行左旋运动可以发现疼痛有明显好转，实验性治疗后症状有大幅改善
颈痛伴头痛、颈痛伴活动度不足
右侧枕后肌筋膜区域短缩紧张
（头上斜肌为主）
特别说明：受远程治疗条件的限制，在以上检查中并没有针对血管问题进行鉴别检查，但枕后肌群下区域存在着椎动脉，椎动脉的其中一条分支就是通往颅腔Willis环状动脉的基底动脉。长时间低头的症状导致的枕后肌群紧张会压迫椎动脉继而影响颅腔内的供血最终产生头晕的症状。
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